L’Hospitalisation à domicile : rendez-vous en terre inconnue ?
En 2015 en Belgique, l’HAD est plus que jamais considérée comme une innovation sociale. Mais à quel prix ? Et sous quelles conditions ? Entre bien-être des patients et équilibre financier des institutions hospitalières, les tractations vont bon train dans un contexte d’économies budgétaires.
L’hospitalisation à domicile est en pourparlers depuis les années 90. Historiquement, des mesures ont été prises dans ce sens. Dans les pays d’Europe entre autres, l’hospitalisation à domicile a déjà un cadre. Une étude scientifique établie par le Centre Fédéral d’Expertise des Soins de Santé a analysé la question de l’HAD et de sa mise en pratique dans les autres pays afin de voir dans quelle mesure elle serait applicable en Belgique. Les besoins des patients ont évolué, la société compte de plus en plus de personnes âgées et de malades chroniques qui demandent un autre type de soins et de nombreux traitements innovants sont régulièrement mis au point. De l’autre côté, les politiques actuelles sont préoccupées par le besoin de maîtriser les dépenses de la santé. Tous ces éléments ont suscité la recherche de solutions alternatives à l’hospitalisation classique.
Voilà en quelque sorte pourquoi la réforme du financement hospitalier constitue l’une des priorités de la législature actuelle et la ministre de la Santé et des Affaires sociales Maggie De Block (OpenVLD) a prioritairement remis le projet HAD sur la table.
En Belgique, certains sont lancés dans cette démarche. La Fédération de Centres de Soins à Domicile a entré un projet-pilote pour mettre en pratique l’HAD. Au fil des recherches, la question s’avère bien plus complexe que prévu. Mais de quoi parle-t-on au juste ? Il n’existe pas de définition scientifique univoque. Selon Le rapport 250Bis du Centre fédéral d’expertise des soins de santé : « L’hospitalisation à domicile (HAD) consiste à délivrer au domicile du patient des soins qui, autrement, ne pourraient être délivrés qu’à l’hôpital, par le biais d’une approche multidisciplinaire autour d’un plan défini selon les besoins du patient.[1] » L’HAD ne doit pas être confondue avec les soins à domicile ordinaires. L’HAD consiste bien à effectuer des actes médicaux, infirmiers techniques à la différence des soins à domicile qui consistent en des tâches moins techniques.
Le patient au centre
Ainsi, l’HAD s’inscrit dans une logique centrée sur le patient. Ce terme ayant évolué avec le temps, il n’est plus vu comme celui qui subit l’acte médical, mais il devient acteur de soins. De fait, le souci n’est pas tant la pathologie du patient que les soins dont il a besoin et in fine son bien-être. Dès lors, un plan de soins de santé devrait être défini par et pour le patient, avec une équipe multidisciplinaire qui impliquerai, les hôpitaux, les médecins généralistes et spécialistes, les praticiens de l’art infirmier. La réussite de cette démarche va être le croisement entre la mise en place de l’équipe multidisciplinaire professionnelle et l’implication de l’entourage.
Claudio Colantoni, conseiller soins à domicile à la FCSD donne un éclairage sur l’HAD comme innovation sociale : « C’est un phénomène qui existe en France depuis les années 50 et qui existe un peu partout dans le monde depuis des années et des années et on vient dire en Belgique que c’est une innovation sociale. Je pense que ce qu’il y a de nouveau en Belgique c’est que le contexte est en train de changer notamment par la réforme du financement des hôpitaux de Maggie De Block qui fait que l’HAD devient un des nombreux éléments qui permettront aux patients de rester chez eux. »
Selon lui, « la démarche de l’HAD vise le confort du patient : permettre au patient de rester le plus longtemps possible dans son environnement naturel, donner une meilleure qualité de soins et diminuer les risques d’infections nosocomiales, dispenser des soins plus orientés vers le patient, dans une approche plus holistique. Ce qui lui assurerait un confort psychologique avec des effets ou non sur sa guérison. »
Dans le contexte économico-politique actuel, la question de l’HAD est plus que jamais d’actualité. Aujourd’hui, avec la 6è réforme de l’état, la mise en place du nouveau gouvernement fédéral et la régionalisation des soins de santé, le monde hospitalier est en mouvement. Toute une série de mesures, comme la diminution de la durée de séjour à l’hôpital, rendent propice le développement de cette idée.
Comment transposer l’hôpital à la maison ?
Pour M. Colantino, L’HAD va devoir s’adapter à une multitude de profils de patients. Et pour cela 3 grands modèles génériques se dégagent :
- Le modèle proposant juste des aspects hyper-techniques, pour lesquels l’hôpital est obligé de sortir de ses murs.
- Le modèle de prise en charge « globale », c’est-à-dire le patient qui n’a besoin que des soins médicaux. Dans ce cas il peut compter sur ses aidants proches pour le reste (nourriture, toilette, etc.)
- Le 3ème modèle qui aura un grand nombre de patients est la prise en charge globale. Ici tout est géré par la coordination aussi bien tous les soins que les autres besoins du patient.
Et d’affirmer qu’à ce stade de test aucun modèle ne prime sur les autres et que seule la conclusion permettra de définir « le» ou « les modèles » à mettre en place d’une façon définitive.
Recherche d’efficacité
Quelle est la plus-value pour le patient de la mise en place d’un tel dispositif ? Selon les différentes enquêtes qui ont porté sur des projets pilotes, notamment EPICURA[2], les patients qui ont testé l’HAS sont, sans surprise, satisfaits surtout en ce qui concerne les soins prodigués et l’aide des proches.
Mais quid des coûts ? A ce stade des projets, le coût moyen global de l’hospitalisation à domicile est difficile à établir, et encore moins la part à charge du patient. Il est bien évident que les frais (cout médical direct + la coordination médico-sociale + frais de fonctionnement administratif de la structure d’HAD) varieront fortement suivant différents critères relatifs à la fois à l’état de santé du patient et à la structure d’HAD d’où l’intérêt d’explorer tous les pistes.
Les frais à répartir sont essentiellement les soins médicaux délivrés au patient (coût médical direct), qu’ils soient inclus dans le prix de journée HAD ou supportés en sus par l’Assurance maladie. S’y ajoutent les frais de coordination médico-sociale (salaires du médecin coordonnateur, de l’infirmière coordinatrice, de l’assistante sociale, temps de soignant partagé…) et les frais de fonctionnement administratif de la structure d’HAD.
La question-clé sera toujours : comment utiliser au mieux le budget à disposition sans que le patient en pâtisse tant sur le plan financier que sur le plan de la qualité des soins ?
Economies vs qualité ?
En Belgique, un cadre régulateur assurant la sécurité et la qualité des soins devra être défini. Il faudra également s’assurer, avant d’implémenter un tel programme, que nous disposons d’une offre suffisante de personnel qualifié, d’un financement adéquat, d’outils informatiques et d’aide à la décision appropriés, et d’un soutien adéquat à la coordination. Enfin, il sera nécessaire de jeter des ponts entre les différents niveaux de pouvoir, étant donné la distribution actuelle des responsabilités en matière de soins de santé, de services sociaux et d’aide à la personne entre les entités fédérale et fédérées. Même si le terrain n’est plus un mystère, les lignes de conduite finales en restent un.
[1] Centre Fédéral d’Expertise des Soins de Santé ,publié le 9 juillet 2015, p. 2.
[2] Centre Hospitalier d’Ath , Pionnier en matière d’HAD
